一、北京市公費醫(yī)療管理辦法

律師分析:

根據(jù)衛(wèi)生部、財政部衛(wèi)計字(89)138號通知印發(fā)的《公費醫(yī)療管理辦法》的規(guī)定，結(jié)合北京市的具體情況，制定了《北京市公費醫(yī)療管理辦法》。

【法律依據(jù)】:

《北京市公費醫(yī)療管理辦法》第一條 屬于享受公費醫(yī)療待遇的人員：

一、各級國家機關(guān)、黨派、人民團體由國家預(yù)算內(nèi)開支工資的、在編制的工作人員。凡經(jīng)費自理或?qū)嵭胁铑~補助的各級各類學(xué)會、協(xié)會、研究會、基金會的工作人員不享受公費醫(yī)療。

二、各級文化、教育、科學(xué)、衛(wèi)生、體育、經(jīng)濟建設(shè)等事業(yè)單位由國家預(yù)算內(nèi)開支工資的、在編制的工作人員。凡實行差額預(yù)算管理(不含全民所有制的醫(yī)院)和自收自支管理的事業(yè)單位的工作人員及上述一、二款所列單位的臨時工、季節(jié)工、學(xué)校的兼職代課教員、停薪留職人員不享受公費醫(yī)療。

三、在國家預(yù)算內(nèi)開支工資的、屬于國家編制的基層工商、稅務(wù)人員。

四、中華全國總工會、各級地方工會、產(chǎn)業(yè)工會在編的脫產(chǎn)人員以及由區(qū)(縣)以上工會領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)舉辦、實行全額預(yù)算管理的事業(yè)單位在編制的工作人員。凡工會舉辦的事業(yè)單位的臨時工、季節(jié)工、兼職代課教員以及在財務(wù)上實行差額管理和自收自支管理的工會事業(yè)單位的工作人員不享受公費醫(yī)療。

五、屬于享受公費醫(yī)療單位的，經(jīng)批準(zhǔn)因病長期休養(yǎng)的編外人員，長期供養(yǎng)和待分配的超編制人員。國家工作人員到集體單位工作，并由集體單位開支工資的人員不享受公費醫(yī)療。

六、受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命殘廢軍人和殘廢軍人教養(yǎng)院、榮軍院的革命殘廢軍人。

七、屬于享受公費醫(yī)療單位的離、退休人員。

八、不享受公費醫(yī)療的行政事業(yè)單位的職工符合國務(wù)院退休辦法以及在軍隊工作沒有軍籍的退休職工，且退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員。

九、國家正式核準(zhǔn)設(shè)置的普通高等學(xué)校(不含軍事院校)計劃內(nèi)招收的本、?？圃谛W(xué)生、研究生 (不含委托培訓(xùn)、自費、干部專修科學(xué)生)和經(jīng)批準(zhǔn)因病休學(xué)一年保留學(xué)籍的學(xué)生以及高等學(xué)校應(yīng)屆畢業(yè)生因病不能分配工作在一年以內(nèi)者。

十、享受公費醫(yī)療的科研單位招收的研究生。

十一、享受公費醫(yī)療單位招收的在編制的合同制干部、工人(不含勞保福利實行統(tǒng)籌辦法的合同制工人 )。

十二、中央和國務(wù)院規(guī)定享受公費醫(yī)療的其他人員。

二、北京公費醫(yī)療報銷規(guī)定

北京醫(yī)療保險具體報銷條件及流程

一、門診費用

(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第

一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門診、急診費用。

(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。

(三)就醫(yī)管理：普通門診，急診費用個人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。

(四)報銷流程：一個自然年度內(nèi)累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。

(五)申報材料：普通門診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細(xì)。

(六)申報日期：每月1-20日，當(dāng)月費用次月申報，當(dāng)年費用需再次年1月20日前申報。

二、住院費用

(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用。

(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫(yī)院為例，起伏標(biāo)準(zhǔn)：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結(jié)算周期。精神病住院360天為一個結(jié)算周期，起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。

(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍。

(四)報銷流程：出院時醫(yī)院與個人結(jié)算清自費和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

三、門診特殊病

(一)報銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門診特殊病用藥范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用。

(二)報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個結(jié)算周期。

(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點醫(yī)院，就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

(四)報銷流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位將單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作

四、北京醫(yī)保報銷范圍

(一)西藥及中成藥，按照市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1997]15號)和《關(guān)干實施<北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍>的補充意見》(京衛(wèi)公字[1998]第2號)文件執(zhí)行。藥品中注明“需個人部分負(fù)擔(dān)”的費用，個人要先負(fù)擔(dān)10%，其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

(二)醫(yī)院制劑;按市衛(wèi)生局《關(guān)于實施<北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療醫(yī)院制劑報銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1999]2號)文件執(zhí)行。

(三)中藥飲片支付范圍及使用1.需個人負(fù)擔(dān)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<北京市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財字[77]第267號)文件第一條執(zhí)行。2.單味使用及因病情需要在復(fù)方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<北京市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財字[77]第267號)文件第二條執(zhí)行。3.上述

1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內(nèi)合理使用的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：1.腫瘤用藥《北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。2.促白細(xì)胞生成藥粒細(xì)胞集落刺激因子[特]注射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。3.抗感染用藥《北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。

(五)腎移植門診抗排異用藥范圍環(huán)孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤共5種。

二、基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)

(一)普通床位費普通床位費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。未經(jīng)整體改造病房為每床日16元;經(jīng)過整體改造病房為每床日24元;實際收費低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實際收費支付。

(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費納入支付范圍，執(zhí)行市物價局批準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)。

(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費用，可納入支付范圍。

(四)加強病房，按市衛(wèi)生局《加強病房(ICU)收治標(biāo)準(zhǔn)》(京衛(wèi)公[1996]8號)文件執(zhí)行。

(五)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費、查床費納入支付范圍。

(六)住院期間的取暖費;由參保人員所在單位按有關(guān)規(guī)定予以支付。

三、基本醫(yī)療保險診療項目

(一)安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費用標(biāo)準(zhǔn)如下：1.心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元;2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機械膜每套8000元;3.人工晶體每只668元;4.人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套4500元、人工膝關(guān)節(jié)每套5000元、人工股骨頭每套3300元;

5、安裝其它的體內(nèi)人工器官最高支付費用標(biāo)準(zhǔn)為18000元;以上實際收費低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實際收費支付。

(二)器官移植、組織移植納入支付范圍和費用標(biāo)準(zhǔn)如下：1.支付范圍按市勞動保障局《關(guān)于進一步深化公費醫(yī)療改革有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]86號)中的第三條執(zhí)行;2.器官移植、組織移植的住院醫(yī)療費用，個人要先負(fù)擔(dān)2%，其余費用再納入支付范圍。

(三)大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料大型醫(yī)用設(shè)備報銷范圍及使用，按市衛(wèi)生局《關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備、貴重醫(yī)用材料公費醫(yī)療報銷范圍的暫行規(guī)定》(京衛(wèi)公[1998]14號)文件第一至六條執(zhí)行。因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫(yī)用設(shè)備報銷范圍”)的設(shè)備進行檢查、治療的費用(含經(jīng)批準(zhǔn)列入報銷范圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目)，個人要先負(fù)擔(dān)費用的8%其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療費用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，按市勞動保障局《關(guān)于公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理有關(guān)問題的通知》(京勞社發(fā)[2000]106號)文件執(zhí)行。

(五)其他1.X線計算機斷層攝影及磁共振成像，按市衛(wèi)生局《X線計算機斷層攝影技術(shù)及磁共振成像規(guī)范》(京衛(wèi)公字[1996]9號)文件執(zhí)行;2.高壓氧治療，按市衛(wèi)生局《高壓氧治療公費醫(yī)療報銷范圍》(京衛(wèi)公字[1996]7號)文件執(zhí)行;3.小兒麻痹后遺癥矯治手術(shù)費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

(六)不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有關(guān)費用：基本醫(yī)療保險基金不予支付的項目，按市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<北京市公費醫(yī)療管理辦法>的通知》([90]京衛(wèi)公字第100號)的附件《北京市公費醫(yī)療管理辦法》的第四條和市勞動保障局《關(guān)于加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]90號)的第二條執(zhí)行。

法律依據(jù)：

《中華人民共和國社會保險法》第三十條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

三、北京市公費醫(yī)療管理辦法

法律分析：

根據(jù)衛(wèi)生部、財政部衛(wèi)計字(89)138號通知印發(fā)的《公費醫(yī)療管理辦法》的規(guī)定，結(jié)合北京市的具體情況，制定了《北京市公費醫(yī)療管理辦法》。

法律依據(jù)：

《北京市公費醫(yī)療管理辦法》第一條 屬于享受公費醫(yī)療待遇的人員：

一、各級國家機關(guān)、黨派、人民團體由國家預(yù)算內(nèi)開支工資的、在編制的工作人員。凡經(jīng)費自理或?qū)嵭胁铑~補助的各級各類學(xué)會、協(xié)會、研究會、基金會的工作人員不享受公費醫(yī)療。

二、各級文化、教育、科學(xué)、衛(wèi)生、體育、經(jīng)濟建設(shè)等事業(yè)單位由國家預(yù)算內(nèi)開支工資的、在編制的工作人員。凡實行差額預(yù)算管理(不含全民所有制的醫(yī)院)和自收自支管理的事業(yè)單位的工作人員及上述一、二款所列單位的臨時工、季節(jié)工、學(xué)校的兼職代課教員、停薪留職人員不享受公費醫(yī)療。

三、在國家預(yù)算內(nèi)開支工資的、屬于國家編制的基層工商、稅務(wù)人員。

四、中華全國總工會、各級地方工會、產(chǎn)業(yè)工會在編的脫產(chǎn)人員以及由區(qū)(縣)以上工會領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)舉辦、實行全額預(yù)算管理的事業(yè)單位在編制的工作人員。凡工會舉辦的事業(yè)單位的臨時工、季節(jié)工、兼職代課教員以及在財務(wù)上實行差額管理和自收自支管理的工會事業(yè)單位的工作人員不享受公費醫(yī)療。

五、屬于享受公費醫(yī)療單位的，經(jīng)批準(zhǔn)因病長期休養(yǎng)的編外人員，長期供養(yǎng)和待分配的超編制人員。國家工作人員到集體單位工作，并由集體單位開支工資的人員不享受公費醫(yī)療。

六、受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命殘廢軍人和殘廢軍人教養(yǎng)院、榮軍院的革命殘廢軍人。

七、屬于享受公費醫(yī)療單位的離、退休人員。

八、不享受公費醫(yī)療的行政事業(yè)單位的職工符合國務(wù)院退休辦法以及在軍隊工作沒有軍籍的退休職工，且退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員。

九、國家正式核準(zhǔn)設(shè)置的普通高等學(xué)校(不含軍事院校)計劃內(nèi)招收的本、專科在校學(xué)生、研究生 (不含委托培訓(xùn)、自費、干部專修科學(xué)生)和經(jīng)批準(zhǔn)因病休學(xué)一年保留學(xué)籍的學(xué)生以及高等學(xué)校應(yīng)屆畢業(yè)生因病不能分配工作在一年以內(nèi)者。

十、享受公費醫(yī)療的科研單位招收的研究生。

十一、享受公費醫(yī)療單位招收的在編制的合同制干部、工人(不含勞保福利實行統(tǒng)籌辦法的合同制工人 )。

十二、中央和國務(wù)院規(guī)定享受公費醫(yī)療的其他人員。

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內(nèi)容審核：路洋律師

來源：中國法院網(wǎng)-北京市公費醫(yī)療管理辦法，