一、北京市公務(wù)員醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則

北京市公務(wù)員醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則主要包括報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)流程等方面。以下是對(duì)這些方面的詳細(xì)解答：

一、報(bào)銷(xiāo)范圍

北京市公務(wù)員醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍主要涵蓋參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以及A類(lèi)醫(yī)院（如友誼、宣武等）發(fā)生的普通門(mén)診、急診費(fèi)用。這些費(fèi)用必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

二、報(bào)銷(xiāo)比例

在職職工：門(mén)診起付線為1800元，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)院類(lèi)型有所不同。在醫(yī)院就診，報(bào)銷(xiāo)比例為70%；在社區(qū)就診，報(bào)銷(xiāo)比例為90%。門(mén)診報(bào)銷(xiāo)封頂線為2萬(wàn)元。住院起付線第一次為1300元，第二次及以后為650元。報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)有所差異，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)90%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)87%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%。住院累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為30萬(wàn)元。

退休人員：門(mén)診起付線為1300元，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)年齡和醫(yī)院類(lèi)型有所不同。70歲以下人員，醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%，社區(qū)報(bào)銷(xiāo)90%；70歲以上人員，報(bào)銷(xiāo)比例為90%。門(mén)診報(bào)銷(xiāo)封頂線同樣為2萬(wàn)元。住院起付線和報(bào)銷(xiāo)比例與在職職工相同。

三、報(bào)銷(xiāo)流程

參保人員需將普通門(mén)診、急診收據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)處方以及檢查治療的費(fèi)用明細(xì)等申報(bào)材料提交給單位或社保所。

單位或社保所將申報(bào)材料錄入企業(yè)版，并將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。

醫(yī)保中心在收到申報(bào)材料后的15個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算和支付工作。

四、其他注意事項(xiàng)

參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍，否則將不予報(bào)銷(xiāo)。

外購(gòu)藥品時(shí)，需先在定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具專(zhuān)用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)專(zhuān)用章，再到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

申報(bào)材料需真實(shí)有效，不得弄虛作假。

申報(bào)日期為每月1-20日，當(dāng)月費(fèi)用需次月申報(bào)，當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。

綜上所述，北京市公務(wù)員醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則涵蓋了報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)流程等多個(gè)方面。參保人員需詳細(xì)了解并遵守這些規(guī)則，以確保能夠順利享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。

二、北京公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少

北京公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例一般是分以下幾種情況：

1、在職人員門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，小于等于3000元，公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；

2、大于3000元的，公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；

住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為：

1、小于等于10000元：公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；

2、大于10000元：公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)94%，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%。

北京醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需要的材料如下：

1、社保卡（由持有社?？ǖ谋槐ｋU(xiǎn)人提供）；

2、門(mén)急診的處方底方（遇上緊急治療需要緊急處方底方）；

3、受傷費(fèi)用需提供受傷原因，加蓋單位公章和緊急情況；

4、機(jī)印收費(fèi)單原件（加蓋財(cái)務(wù)印章）；

5、檢查、處理、材料和實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用詳情表；

6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（醫(yī)院）表（由轉(zhuǎn)診人員提供這份材料）；

7、急診診斷證明原件；

8、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)保險(xiǎn)費(fèi)用審核表》或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診上傳費(fèi)用審核表》；

9、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表》或《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診上傳費(fèi)用明細(xì)表》；

10、提供材料（通常電子檔也可以）。

綜上所述，北京公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例一般是分以下幾種情況：

1、在職人員門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，小于等于3000元，公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；

2、大于3000元的，公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；

住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為：

1、小于等于10000元：公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；

2、大于10000元：公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)94%，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%。

【法律依據(jù)】：

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》 第二十六條

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

三、北京公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

北京醫(yī)療保險(xiǎn)具體報(bào)銷(xiāo)條件及流程

一、門(mén)診費(fèi)用

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門(mén)中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第

一、積水潭、朝陽(yáng)、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門(mén)診、急診費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過(guò)2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個(gè)人自付50%。退休人員累計(jì)超過(guò)1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個(gè)人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額2萬(wàn)元。

(三)就醫(yī)管理：普通門(mén)診，急診費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍，外購(gòu)藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具專(zhuān)用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)專(zhuān)用章，再到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程：一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。

(五)申報(bào)材料：普通門(mén)診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià))，檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。

(六)申報(bào)日期：每月1-20日，當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào)，當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。

二、住院費(fèi)用

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔，以三級(jí)醫(yī)院為例，起伏標(biāo)準(zhǔn)：3萬(wàn)元，在職85%，退休91%，3萬(wàn)-4萬(wàn)在職90%，退休94%，4萬(wàn)以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期，起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬(wàn)元。住院大額最高支付10萬(wàn)元，住院大額的支付比例一律為70%。

(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程：出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

三、門(mén)診特殊病

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門(mén)診特殊病用藥范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例：報(bào)銷(xiāo)比例同住院。門(mén)診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個(gè)結(jié)算周期。

(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位將單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作

四、北京醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍

(一)西藥及中成藥，按照市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1997]15號(hào))和《關(guān)干實(shí)施<北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍>的補(bǔ)充意見(jiàn)》(京衛(wèi)公字[1998]第2號(hào))文件執(zhí)行。藥品中注明“需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)”的費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10%，其余費(fèi)用再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

(二)醫(yī)院制劑;按市衛(wèi)生局《關(guān)于實(shí)施<北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療醫(yī)院制劑報(bào)銷(xiāo)范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1999]2號(hào))文件執(zhí)行。

(三)中藥飲片支付范圍及使用1.需個(gè)人負(fù)擔(dān)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<北京市享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費(fèi)藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財(cái)字[77]第267號(hào))文件第一條執(zhí)行。2.單味使用及因病情需要在復(fù)方中合理使用(不超過(guò)正常用量者)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<北京市享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費(fèi)藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財(cái)字[77]第267號(hào))文件第二條執(zhí)行。3.上述

1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內(nèi)合理使用的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

(四)惡性腫瘤門(mén)診放、化療用藥支付范圍參保人員在門(mén)診進(jìn)行惡性腫瘤放、化療治療時(shí)，以下藥品可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：1.腫瘤用藥《北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍》中西藥的“第十一類(lèi)腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。2.促白細(xì)胞生成藥粒細(xì)胞集落刺激因子[特]注射劑(進(jìn)口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。3.抗感染用藥《北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍》中“第一類(lèi)抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。

(五)腎移植門(mén)診抗排異用藥范圍環(huán)孢素、強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、硫唑嘌呤共5種。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)

(一)普通床位費(fèi)普通床位費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。未經(jīng)整體改造病房為每床日16元;經(jīng)過(guò)整體改造病房為每床日24元;實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)支付。

(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費(fèi)納入支付范圍，執(zhí)行市物價(jià)局批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費(fèi)用，可納入支付范圍。

(四)加強(qiáng)病房，按市衛(wèi)生局《加強(qiáng)病房(ICU)收治標(biāo)準(zhǔn)》(京衛(wèi)公[1996]8號(hào))文件執(zhí)行。

(五)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費(fèi)、查床費(fèi)納入支付范圍。

(六)住院期間的取暖費(fèi);由參保人員所在單位按有關(guān)規(guī)定予以支付。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目

(一)安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：1.心臟起搏器：?jiǎn)吻坏拿刻?4000元、雙腔的每套18000元、臨時(shí)的每套6000元;2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機(jī)械膜每套8000元;3.人工晶體每只668元;4.人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套4500元、人工膝關(guān)節(jié)每套5000元、人工股骨頭每套3300元;

5、安裝其它的體內(nèi)人工器官最高支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為18000元;以上實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)支付。

(二)器官移植、組織移植納入支付范圍和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：1.支付范圍按市勞動(dòng)保障局《關(guān)于進(jìn)一步深化公費(fèi)醫(yī)療改革有關(guān)問(wèn)題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]86號(hào))中的第三條執(zhí)行;2.器官移植、組織移植的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)2%，其余費(fèi)用再納入支付范圍。

(三)大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷(xiāo)范圍及使用，按市衛(wèi)生局《關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備、貴重醫(yī)用材料公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的暫行規(guī)定》(京衛(wèi)公[1998]14號(hào))文件第一至六條執(zhí)行。因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷(xiāo)范圍”)的設(shè)備進(jìn)行檢查、治療的費(fèi)用(含經(jīng)批準(zhǔn)列入報(bào)銷(xiāo)范圍單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用在200元以上的項(xiàng)目)，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)費(fèi)用的8%其余費(fèi)用再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，按市勞動(dòng)保障局《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(京勞社發(fā)[2000]106號(hào))文件執(zhí)行。

(五)其他1.X線計(jì)算機(jī)斷層攝影及磁共振成像，按市衛(wèi)生局《X線計(jì)算機(jī)斷層攝影技術(shù)及磁共振成像規(guī)范》(京衛(wèi)公字[1996]9號(hào))文件執(zhí)行;2.高壓氧治療，按市衛(wèi)生局《高壓氧治療公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍》(京衛(wèi)公字[1996]7號(hào))文件執(zhí)行;3.小兒麻痹后遺癥矯治手術(shù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

(六)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有關(guān)費(fèi)用：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目，按市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法>的通知》([90]京衛(wèi)公字第100號(hào))的附件《北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》的第四條和市勞動(dòng)保障局《關(guān)于加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]90號(hào))的第二條執(zhí)行。

法律依據(jù)：

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

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