一、佛山醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策

佛山醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策主要包括報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)流程等方面。以下將分別進(jìn)行詳細(xì)介紹：

一、報(bào)銷(xiāo)范圍

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，佛山醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍主要包括符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。然而，也有一些醫(yī)療費(fèi)用是不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，如應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的以及在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。具體的報(bào)銷(xiāo)范圍可能會(huì)根據(jù)佛山的實(shí)際情況有所調(diào)整，建議參考當(dāng)?shù)氐木唧w政策。

二、報(bào)銷(xiāo)比例

佛山醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別和醫(yī)療費(fèi)用的不同而有所差異。一般來(lái)說(shuō)，參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院類(lèi)別支付至最高支付限額。具體的報(bào)銷(xiāo)比例可能會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別（如一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)型（如普通醫(yī)療費(fèi)用、大病醫(yī)療費(fèi)用）而有所不同。例如，大病保險(xiǎn)資金對(duì)于個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定額度的部分，會(huì)按照一定的比例進(jìn)行支付，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、報(bào)銷(xiāo)流程

佛山醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)流程一般包括以下步驟：首先，辦理人需要提交報(bào)銷(xiāo)單據(jù)等材料到社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)；然后，受理部門(mén)會(huì)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核等工作；最后，如果申請(qǐng)得到批準(zhǔn)，申請(qǐng)人可以領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)單后，予以報(bào)銷(xiāo)。具體的報(bào)銷(xiāo)流程可能會(huì)因地區(qū)和具體情況而有所不同，建議參考當(dāng)?shù)氐木唧w政策和規(guī)定。

以上是對(duì)佛山醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的簡(jiǎn)要介紹，具體的政策內(nèi)容可能會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況和規(guī)定有所調(diào)整。如果您需要更詳細(xì)的信息，建議直接咨詢當(dāng)?shù)氐纳绫C(jī)構(gòu)或相關(guān)部門(mén)。

二、佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例

法律主觀：

具體的 醫(yī)療保險(xiǎn) 報(bào)銷(xiāo)比例是多少呢?相信有相當(dāng)一部分人存在困惑，本文介紹了 北京 市 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 的報(bào)銷(xiāo)比例，為大家解開(kāi)困惑。 幾乎所有人都知道上了醫(yī)療保險(xiǎn)，并不意味著所有的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷(xiāo)，但對(duì)于具體的報(bào)銷(xiāo)數(shù)額，能說(shuō)清楚的并不多。 東城區(qū) 勞保局醫(yī)?？葡嚓P(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的比例是80%。 而無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。舉例來(lái)說(shuō)，如果您是在職職工，在門(mén)診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的部分可以報(bào)銷(xiāo)50%，就是250元。 如果是住院的費(fèi)用，目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。 住院報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如住的是三級(jí)醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷(xiāo)85%;3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷(xiāo)90%;超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷(xiāo)，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個(gè)人支付 幾乎每位去醫(yī)院就醫(yī)者都會(huì)遇到這樣的情況，在掛號(hào)、開(kāi)藥時(shí)醫(yī)務(wù)人員總是要問(wèn)患者是醫(yī)保還是公費(fèi)醫(yī)療或是自費(fèi)。難道看病、吃藥也要“看人下菜碟”?某醫(yī)院一位不愿透露姓名的眼科醫(yī)生告訴記者，一般來(lái)說(shuō)，問(wèn)這個(gè)問(wèn)題主要是考慮到醫(yī)保參保人員只有消費(fèi)醫(yī)保目錄里的藥品才能報(bào)銷(xiāo)，在療效差不多的情況下，盡量為參保人員選擇能夠報(bào)銷(xiāo)的藥。而對(duì)于自費(fèi)的患者來(lái)說(shuō)就可以有更多的選擇 那么，醫(yī)保目錄里的藥品是如何確定的呢?記者從市勞保局醫(yī)保處了解到，北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄里的藥品主要是以勞動(dòng)部公布的目錄為主，北京市有權(quán)在15%的范圍內(nèi)根據(jù)本市的發(fā)病情況組織專家進(jìn)行調(diào)整。一般來(lái)說(shuō)，選擇的原則是安全可靠、費(fèi)用合理、臨床必需，而一些費(fèi)用比較貴、副作用大、臨床應(yīng)用少的藥品不列入目錄，如果患者要使用只能自費(fèi) 東城區(qū)勞保局醫(yī)?？葡嚓P(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，按相關(guān)規(guī)定，職工按本人上一年月 平均工資 的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在加入醫(yī)保后，參保人員都會(huì)拿到一個(gè)北京銀行的活期存折，個(gè)人繳納的2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部劃入個(gè)人賬戶。一般到門(mén)診看小病的錢(qián)由個(gè)人賬戶出，個(gè)人賬戶里的錢(qián)個(gè)人可以自由支配，原則上是用來(lái)支付日常小額醫(yī)療費(fèi)用和按規(guī)定應(yīng)該由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。其利息是按照同期居民活期存款利率計(jì)算的，但國(guó)家不收取賬戶中存款的利息稅。因此參保人員只能從這個(gè)賬戶里往外取錢(qián)，而不能存錢(qián)。

法律客觀：

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少?這是個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題，且不說(shuō)醫(yī)保政策因地域不同有著各種不同的規(guī)定，就連醫(yī)保用藥也是分很多種，再加上門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例、住院報(bào)銷(xiāo)比例總之，這門(mén)賬還真難算。1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例不同假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”，剩下在職人員報(bào)80%，退休或者失業(yè)、無(wú)業(yè)50%。注：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)只保甲類(lèi)藥品即醫(yī)保用藥，乙類(lèi)為非醫(yī)保用不可報(bào)銷(xiāo)。2.在職員工住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)比例醫(yī)保住院，總費(fèi)用除開(kāi)自費(fèi)部分、乙類(lèi)費(fèi)用先自付10%之后，超過(guò)醫(yī)院醫(yī)保門(mén)檻費(fèi)的部分，享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級(jí)別不同門(mén)檻費(fèi)不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。這樣看來(lái)，醫(yī)保住院的自己掏錢(qián)比例，不好說(shuō)，自費(fèi)部分全部自己掏錢(qián)，門(mén)檻費(fèi)全部自己掏錢(qián)，乙類(lèi)費(fèi)用先自己掏錢(qián)10%，再同甲類(lèi)費(fèi)用一起，自己掏錢(qián)20%左右。很復(fù)雜吧!其實(shí)電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)算的。醫(yī)保住院時(shí)，出示醫(yī)?？?，讀卡進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，交押金(一般都是門(mén)檻費(fèi))，發(fā)生費(fèi)用錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)分類(lèi)為自費(fèi)、甲類(lèi)、乙類(lèi)等，乙類(lèi)先自付10%，再進(jìn)入基本醫(yī)療，按照年度住院次數(shù)(大于1次門(mén)檻費(fèi)減半)、醫(yī)院級(jí)別(門(mén)檻費(fèi)不同、統(tǒng)籌比例不同)，由電腦計(jì)算因該自己付多少錢(qián)，醫(yī)院再向社保的醫(yī)保中心結(jié)算多少錢(qián)。計(jì)算公式是這樣的：如果用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)9000元，報(bào)銷(xiāo)公式：[9000-500(起付線)-自費(fèi)藥]*80%，如果說(shuō)自費(fèi)藥占據(jù)很大比例，其報(bào)銷(xiāo)下來(lái)是沒(méi)有多少金額的。3.退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例家住北京石景山區(qū)的張女士反映：她2000年退休后，由于有慢性病所以每個(gè)月都要去醫(yī)院看病開(kāi)藥，以前報(bào)銷(xiāo)比例一直是88%左右，(不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，剩余30%中可以用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再報(bào)銷(xiāo)60%，一共是88%)。但現(xiàn)在說(shuō)社會(huì)保障卡(即醫(yī)?？?內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的比例是50%，這樣算就只能報(bào)銷(xiāo)85%了。她想知道是不是社會(huì)保障卡調(diào)整了醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的比例?社會(huì)保障局工作人員回復(fù)：社會(huì)保障卡并沒(méi)有調(diào)整任何醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的比例，根據(jù)2005年出臺(tái)的《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，70歲以下退休人員的社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為50%，如果張女士補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是按60%進(jìn)行，應(yīng)該是由于張女士原單位所報(bào)銷(xiāo)的資金高于社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在使用社會(huì)保障卡后，依然可以按照原單位提供的報(bào)銷(xiāo)比例，即60%的醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

三、佛山醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

法律分析：普通門(mén)診待遇：一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%，一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付70%。門(mén)特的報(bào)銷(xiāo)比例：一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。住院報(bào)銷(xiāo)比例：一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，惡性腫瘤手術(shù)治療、住院的基金支付90%。

法律依據(jù)：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》 第六十四條 社會(huì)保險(xiǎn)基金包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金。除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金合并建賬及核算外，其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算。社會(huì)保險(xiǎn)基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌,其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定。

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內(nèi)容審核：陳博揚(yáng)律師

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