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　　山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法2025全文

　　第一條 為了規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

　　第三條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作聯(lián)席會(huì)議制度，明確工作職責(zé)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的重大問題。

　　第四條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，監(jiān)督納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

　　第五條 縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。診療行為規(guī)范由省人民政府衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)制定。

　　縣級(jí)以上人民政府市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查?？h級(jí)以上人民政府市場(chǎng)監(jiān)督管理部門、藥品監(jiān)督管理部門按照職責(zé)規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。

　　縣級(jí)以上人民政府財(cái)政部門負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療保障基金預(yù)決算、財(cái)政專戶核算，依法查處單位、個(gè)人違反醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的行為。

　　縣級(jí)以上人民政府公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。

　　縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作。

　　第六條 省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)落實(shí)職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，允許家庭成員共濟(jì)。

　　第七條 鼓勵(lì)和支持公民、法人和非法人組織對(duì)醫(yī)療保障基金使用進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

　　縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員。

　　縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)通過政府網(wǎng)站、新媒體向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問題舉報(bào)投訴聯(lián)系方式。

　　第八條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家制定的支付范圍，補(bǔ)充制定本省醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案后實(shí)施。

　　第九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))建立集體談判協(xié)商機(jī)制，依法簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議進(jìn)行費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過政府網(wǎng)站、政務(wù)新媒體、辦事大廳公示欄等向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、地址等信息。

　　第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)之日起30個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算，并撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

　　第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用耗材目錄及其支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格管理的規(guī)定。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在本單位顯著位置或者網(wǎng)站等向社會(huì)公開醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，設(shè)立醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)或者配備專業(yè)醫(yī)療保障管理專員，根據(jù)基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和智能監(jiān)控的要求，配備聯(lián)網(wǎng)設(shè)備實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保相關(guān)信息，建立健全相關(guān)醫(yī)療保障管理和考評(píng)體系。

　　第十三條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行藥品集中帶量采購(gòu)使用制度，通過集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)并使用藥品和醫(yī)用耗材。鼓勵(lì)其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)并使用藥品和醫(yī)用耗材。

　　集中帶量采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告其產(chǎn)能、庫(kù)存和供應(yīng)等情況，不得提供虛假材料。供應(yīng)企業(yè)在申報(bào)的供應(yīng)能力范圍內(nèi)，應(yīng)當(dāng)按照中選價(jià)格供應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材，不得拒絕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在線采購(gòu)。

　　第十四條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金使用情況實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程監(jiān)督管理。

　　第十五條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所等非直接利益相關(guān)的第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助檢查，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)或者核查。

　　第十六條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門按照“雙隨機(jī)、一公開”制度對(duì)醫(yī)?；鹗褂瞄_展日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。

　　縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、群眾舉報(bào)投訴、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、上級(jí)部門交辦、新聞媒體曝光、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他部門移交的線索,確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。

　　省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門對(duì)重大違法線索，應(yīng)當(dāng)組織開展行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。

　　第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員以及其他單位和個(gè)人，有違反醫(yī)療保障基金使用管理制度行為的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)提醒告誡。提醒告誡包括以下內(nèi)容：

　　(一)醫(yī)療保障基金使用管理法律、法規(guī)規(guī)定;

　　(二)醫(yī)療保障基金使用的權(quán)利和義務(wù);

　　(三)醫(yī)療保障基金使用行為不規(guī)范的具體表現(xiàn);

　　(四)醫(yī)療保障基金使用的要求、期限等;

　　(五)違反法律、法規(guī)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。

　　第十八條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政等醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在查處違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)涉嫌構(gòu)成犯罪的，按照有關(guān)規(guī)定向監(jiān)察機(jī)關(guān)或者公安機(jī)關(guān)移送。

　　第十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有以下行為：

　　(一)分解住院、掛床住院;

　　(二)違反診療規(guī)范過度診療、超量開藥、重復(fù)開藥;

　　(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查、分解處方、分解項(xiàng)目收費(fèi);

　　(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

　　(五)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥;

　　(六)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，提供虛假證明材料;

　　(七)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算;

　　(八)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

　　(九)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

　　(十)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。

　　第二十條 醫(yī)藥企業(yè)違反本辦法規(guī)定，提供虛假材料獲取中選掛網(wǎng)資格，或者無正當(dāng)理由拒絕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在線采購(gòu)的，由省人民政府醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家規(guī)定取消醫(yī)藥企業(yè)或者其產(chǎn)品在采購(gòu)平臺(tái)中選、掛網(wǎng)資格。

　　第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議可以采取以下處理方式：

　　(一)約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人;

　　(二)暫停或者不予撥付醫(yī)保費(fèi)用;

　　(三)追回已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用;

　　(四)中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);

　　(五)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付違約金;

　　(六)中止或者解除服務(wù)協(xié)議。

　　第二十二條 公職人員在從事醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由具有管理權(quán)限的機(jī)關(guān)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十三條 以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為籌資渠道的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用的監(jiān)督管理活動(dòng)，參照本辦法執(zhí)行。

　　第二十四條 本辦法自2021年10月1日起施行。

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