一、關(guān)于套間房拆遷補償方案,在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費政策

律師分析:

在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費政策指的是《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》，主要內(nèi)容有：嚴(yán)格執(zhí)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)、明確醫(yī)保支付政策、建立進入和退出機制、強化按病種收付費工作管理等。

【法律依據(jù)】:

《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》

一、嚴(yán)格執(zhí)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)前期對摸底調(diào)查醫(yī)院收集的106個病種歷史費用數(shù)據(jù)和實時費用數(shù)據(jù)，充分結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機構(gòu)類別、功能定位、分級診療、合理醫(yī)療費用增長率等因素，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金支付能力和患者負(fù)擔(dān)水平，并參考外省同病種費用標(biāo)準(zhǔn)等情況，按照“有激勵、有約束”的原則，研究制定了我省結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等17類106個病種收費標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件1）。此標(biāo)準(zhǔn)為在長部省屬公立醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，各地發(fā)改、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門在不超過上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，具體制定本地二、三級公立醫(yī)院執(zhí)行的病種收費標(biāo)準(zhǔn)。

2、按病種收費標(biāo)準(zhǔn)包括患者住院期間發(fā)生的全部費用，即患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程所發(fā)生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品、醫(yī)用耗材等各項費用。其中“終末期腎病”為患者確診后進入腎替代治療（血液透析、腹膜透析）過程中每月所發(fā)生的診斷、治療、檢驗、檢查、藥品、醫(yī)用耗材等各項費用,不包括患者在治療期間發(fā)生并發(fā)癥或其他伴發(fā)病而需住院治療的費用。

3、按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費超出省發(fā)改委《關(guān)于重新公布在長部省屬公立醫(yī)院病房床位價格的通知》（湘發(fā)改價服〔2017〕1012號）規(guī)定的雙人間病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，可單獨另行收費，這兩部分不計入病種收費標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費用。

4、實行按病種收費的，不再按項目收費，醫(yī)院可不再向患者出具“每日費用清單”。按病種結(jié)算的醫(yī)療費用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳送項目費用等信息。

二、明確醫(yī)保支付政策

1、參保人員在在長部省屬公立醫(yī)院發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)（詳見附件2）。各地人力資源和社會保障部門結(jié)合本地按病種收費標(biāo)準(zhǔn)水平和醫(yī)?；饘嶋H支付能力，在不低于在長部省屬公立醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付水平的基礎(chǔ)上，制定本地二、三級公立醫(yī)院上述病種費用的醫(yī)保支付政策。

2、按病種收費管理規(guī)定可另行收費的耗材費用，納入醫(yī)保支付范圍，按醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算（詳見附件3）。

3、對患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費超出普通病房雙人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計入病種收費標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。

4、列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫(yī)用耗材費用(最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi))，全額納入大病保險合規(guī)費用范圍。符合職工大病醫(yī)療互助費、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策，以及符合醫(yī)療救助政策的醫(yī)療費用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原有大病保障病種，在106個病種范圍內(nèi)的，按照本文件規(guī)定收付費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，自負(fù)部分不再納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍；不在106個病種范圍內(nèi)的，繼續(xù)按照原有保障政策執(zhí)行。

三、建立進入和退出機制

1、凡接診符合臨床路徑準(zhǔn)入條件的病種，包括患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的，一律納入按病種收費管理，并實施臨床路徑管理（《105個按病種收付費病種臨床路徑》由省衛(wèi)生計生委另行發(fā)布），醫(yī)療機構(gòu)不得以變換主診斷等方式規(guī)避臨床路徑管理。“終末期腎病”實施腎替代（血液透析、腹膜透析）治療按國家衛(wèi)計委制訂的相關(guān)規(guī)范與臨床路徑執(zhí)行。

2、患者在同一次住院治療過程中，需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式,或因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可退出按病種收付費，仍按項目收費、醫(yī)保按原付費方式結(jié)算。退出按病種收付費應(yīng)及時告知患者，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核查。

3、嚴(yán)格控制按病種臨床路徑管理的負(fù)變異率（負(fù)變異率為主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種，而因各種原因未納入或未完成按病種付費管理的病例數(shù)，與主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種的病例總數(shù)的比值），在長部省屬醫(yī)院的負(fù)變異率不得超過20%。

四、強化按病種收付費工作管理

1、各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)一是要切實加強本院按病種收付費工作的領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)制訂方案，規(guī)范工作管理，強化組織實施。抓緊建立健全實施按病種收付費的進入和退出機制，同時，將按病種收付費的相關(guān)規(guī)定、費用標(biāo)準(zhǔn)，及時告知患者。二是要確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。不得因?qū)嵭邪床》N收費推諉患者；不得以不影響主診斷和主要操作/治療方式的合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種結(jié)算政策的患者拒不執(zhí)行按病種收費政策；不得無故縮短患者的住院時間、減少病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案規(guī)定的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁病種規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用，增加患者負(fù)擔(dān)；不得以串換診斷或分解住院、分解醫(yī)療費用等方式套取和騙取醫(yī)?；稹Ｈ且袑嵶ズ每刭M工作，對實際費用超出病種收費標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對實際費用低于病種收費標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入留用。四是要嚴(yán)格按照省衛(wèi)生計生委的要求，加強醫(yī)院病案管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼，加強對醫(yī)務(wù)人員住院病案首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)，并指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)病例信息及時、規(guī)范地上傳至省衛(wèi)生計生委指定的按病種收付費管理信息系統(tǒng)。五是要將按病種收付費實施情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，調(diào)整內(nèi)部分配制度，調(diào)動相應(yīng)科室、醫(yī)護人員實行按病種收付費的積極性。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將按病種收付費實施情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，對認(rèn)真執(zhí)行按病種收付費管理政策并且負(fù)變異率控制在規(guī)定范圍內(nèi)的，及時足額撥付醫(yī)保補償資金；對不切實落實按病種收付費政策，負(fù)變異率控制不達標(biāo)的扣除相應(yīng)醫(yī)保補償資金。同時建立相關(guān)考核指標(biāo)，考核結(jié)果與年度履約保證金的返還相掛鉤。對拒不執(zhí)行按病種收付費政策或嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，暫?；蛉∠鋮f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格。

3、發(fā)改部門要加大對按病種收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為。衛(wèi)生計生部門要加大對醫(yī)院實施臨床路徑管理工作的監(jiān)督檢查，將按病種收付費納入公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強對病種費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)督。人力資源社會保障部門要定期向社會公開按病種收付費公立醫(yī)院診治相關(guān)病種的費用水平、個人負(fù)擔(dān)及考核監(jiān)管等情況，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

二、在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費政策？

律師分析:

在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費政策指的是《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》，主要內(nèi)容有：嚴(yán)格執(zhí)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)、明確醫(yī)保支付政策、建立進入和退出機制、強化按病種收付費工作管理等。

【法律依據(jù)】:

《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》

一、嚴(yán)格執(zhí)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)前期對摸底調(diào)查醫(yī)院收集的106個病種歷史費用數(shù)據(jù)和實時費用數(shù)據(jù)，充分結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機構(gòu)類別、功能定位、分級診療、合理醫(yī)療費用增長率等因素，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金支付能力和患者負(fù)擔(dān)水平，并參考外省同病種費用標(biāo)準(zhǔn)等情況，按照“有激勵、有約束”的原則，研究制定了我省結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等17類106個病種收費標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件1）。此標(biāo)準(zhǔn)為在長部省屬公立醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，各地發(fā)改、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門在不超過上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，具體制定本地二、三級公立醫(yī)院執(zhí)行的病種收費標(biāo)準(zhǔn)。

2、按病種收費標(biāo)準(zhǔn)包括患者住院期間發(fā)生的全部費用，即患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程所發(fā)生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品、醫(yī)用耗材等各項費用。其中“終末期腎病”為患者確診后進入腎替代治療（血液透析、腹膜透析）過程中每月所發(fā)生的診斷、治療、檢驗、檢查、藥品、醫(yī)用耗材等各項費用,不包括患者在治療期間發(fā)生并發(fā)癥或其他伴發(fā)病而需住院治療的費用。

3、按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費超出省發(fā)改委《關(guān)于重新公布在長部省屬公立醫(yī)院病房床位價格的通知》（湘發(fā)改價服〔2017〕1012號）規(guī)定的雙人間病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，可單獨另行收費，這兩部分不計入病種收費標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費用。

4、實行按病種收費的，不再按項目收費，醫(yī)院可不再向患者出具“每日費用清單”。按病種結(jié)算的醫(yī)療費用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳送項目費用等信息。

二、明確醫(yī)保支付政策

1、參保人員在在長部省屬公立醫(yī)院發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)（詳見附件2）。各地人力資源和社會保障部門結(jié)合本地按病種收費標(biāo)準(zhǔn)水平和醫(yī)?；饘嶋H支付能力，在不低于在長部省屬公立醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付水平的基礎(chǔ)上，制定本地二、三級公立醫(yī)院上述病種費用的醫(yī)保支付政策。

2、按病種收費管理規(guī)定可另行收費的耗材費用，納入醫(yī)保支付范圍，按醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算（詳見附件3）。

3、對患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費超出普通病房雙人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計入病種收費標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。

4、列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫(yī)用耗材費用(最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi))，全額納入大病保險合規(guī)費用范圍。符合職工大病醫(yī)療互助費、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策，以及符合醫(yī)療救助政策的醫(yī)療費用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原有大病保障病種，在106個病種范圍內(nèi)的，按照本文件規(guī)定收付費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，自負(fù)部分不再納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍；不在106個病種范圍內(nèi)的，繼續(xù)按照原有保障政策執(zhí)行。

三、建立進入和退出機制

1、凡接診符合臨床路徑準(zhǔn)入條件的病種，包括患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的，一律納入按病種收費管理，并實施臨床路徑管理（《105個按病種收付費病種臨床路徑》由省衛(wèi)生計生委另行發(fā)布），醫(yī)療機構(gòu)不得以變換主診斷等方式規(guī)避臨床路徑管理。“終末期腎病”實施腎替代（血液透析、腹膜透析）治療按國家衛(wèi)計委制訂的相關(guān)規(guī)范與臨床路徑執(zhí)行。

2、患者在同一次住院治療過程中，需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式,或因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可退出按病種收付費，仍按項目收費、醫(yī)保按原付費方式結(jié)算。退出按病種收付費應(yīng)及時告知患者，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核查。

3、嚴(yán)格控制按病種臨床路徑管理的負(fù)變異率（負(fù)變異率為主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種，而因各種原因未納入或未完成按病種付費管理的病例數(shù)，與主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種的病例總數(shù)的比值），在長部省屬醫(yī)院的負(fù)變異率不得超過20%。

四、強化按病種收付費工作管理

1、各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)一是要切實加強本院按病種收付費工作的領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)制訂方案，規(guī)范工作管理，強化組織實施。抓緊建立健全實施按病種收付費的進入和退出機制，同時，將按病種收付費的相關(guān)規(guī)定、費用標(biāo)準(zhǔn)，及時告知患者。二是要確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。不得因?qū)嵭邪床》N收費推諉患者；不得以不影響主診斷和主要操作/治療方式的合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種結(jié)算政策的患者拒不執(zhí)行按病種收費政策；不得無故縮短患者的住院時間、減少病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案規(guī)定的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁病種規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用，增加患者負(fù)擔(dān)；不得以串換診斷或分解住院、分解醫(yī)療費用等方式套取和騙取醫(yī)保基金。三是要切實抓好控費工作，對實際費用超出病種收費標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對實際費用低于病種收費標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入留用。四是要嚴(yán)格按照省衛(wèi)生計生委的要求，加強醫(yī)院病案管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼，加強對醫(yī)務(wù)人員住院病案首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)，并指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)病例信息及時、規(guī)范地上傳至省衛(wèi)生計生委指定的按病種收付費管理信息系統(tǒng)。五是要將按病種收付費實施情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，調(diào)整內(nèi)部分配制度，調(diào)動相應(yīng)科室、醫(yī)護人員實行按病種收付費的積極性。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將按病種收付費實施情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，對認(rèn)真執(zhí)行按病種收付費管理政策并且負(fù)變異率控制在規(guī)定范圍內(nèi)的，及時足額撥付醫(yī)保補償資金；對不切實落實按病種收付費政策，負(fù)變異率控制不達標(biāo)的扣除相應(yīng)醫(yī)保補償資金。同時建立相關(guān)考核指標(biāo)，考核結(jié)果與年度履約保證金的返還相掛鉤。對拒不執(zhí)行按病種收付費政策或嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，暫?；蛉∠鋮f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格。

3、發(fā)改部門要加大對按病種收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為。衛(wèi)生計生部門要加大對醫(yī)院實施臨床路徑管理工作的監(jiān)督檢查，將按病種收付費納入公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強對病種費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)督。人力資源社會保障部門要定期向社會公開按病種收付費公立醫(yī)院診治相關(guān)病種的費用水平、個人負(fù)擔(dān)及考核監(jiān)管等情況，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

　　

三、在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費政策 法律問題

法律分析:

在長部省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費政策指的是《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》，主要內(nèi)容有：嚴(yán)格執(zhí)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)、明確醫(yī)保支付政策、建立進入和退出機制、強化按病種收付費工作管理等。

法律依據(jù):

《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》

一、嚴(yán)格執(zhí)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)前期對摸底調(diào)查醫(yī)院收集的106個病種歷史費用數(shù)據(jù)和實時費用數(shù)據(jù)，充分結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機構(gòu)類別、功能定位、分級診療、合理醫(yī)療費用增長率等因素，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金支付能力和患者負(fù)擔(dān)水平，并參考外省同病種費用標(biāo)準(zhǔn)等情況，按照“有激勵、有約束”的原則，研究制定了我省結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等17類106個病種收費標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件1）。此標(biāo)準(zhǔn)為在長部省屬公立醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，各地發(fā)改、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門在不超過上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，具體制定本地二、三級公立醫(yī)院執(zhí)行的病種收費標(biāo)準(zhǔn)。

2、按病種收費標(biāo)準(zhǔn)包括患者住院期間發(fā)生的全部費用，即患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程所發(fā)生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品、醫(yī)用耗材等各項費用。其中“終末期腎病”為患者確診后進入腎替代治療（血液透析、腹膜透析）過程中每月所發(fā)生的診斷、治療、檢驗、檢查、藥品、醫(yī)用耗材等各項費用,不包括患者在治療期間發(fā)生并發(fā)癥或其他伴發(fā)病而需住院治療的費用。

3、按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費超出省發(fā)改委《關(guān)于重新公布在長部省屬公立醫(yī)院病房床位價格的通知》（湘發(fā)改價服〔2017〕1012號）規(guī)定的雙人間病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，可單獨另行收費，這兩部分不計入病種收費標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費用。

4、實行按病種收費的，不再按項目收費，醫(yī)院可不再向患者出具“每日費用清單”。按病種結(jié)算的醫(yī)療費用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳送項目費用等信息。

二、明確醫(yī)保支付政策

1、參保人員在在長部省屬公立醫(yī)院發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)（詳見附件2）。各地人力資源和社會保障部門結(jié)合本地按病種收費標(biāo)準(zhǔn)水平和醫(yī)?；饘嶋H支付能力，在不低于在長部省屬公立醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付水平的基礎(chǔ)上，制定本地二、三級公立醫(yī)院上述病種費用的醫(yī)保支付政策。

2、按病種收費管理規(guī)定可另行收費的耗材費用，納入醫(yī)保支付范圍，按醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算（詳見附件3）。

3、對患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費超出普通病房雙人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計入病種收費標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。

4、列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫(yī)用耗材費用(最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi))，全額納入大病保險合規(guī)費用范圍。符合職工大病醫(yī)療互助費、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策，以及符合醫(yī)療救助政策的醫(yī)療費用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原有大病保障病種，在106個病種范圍內(nèi)的，按照本文件規(guī)定收付費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，自負(fù)部分不再納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍；不在106個病種范圍內(nèi)的，繼續(xù)按照原有保障政策執(zhí)行。

三、建立進入和退出機制

1、凡接診符合臨床路徑準(zhǔn)入條件的病種，包括患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的，一律納入按病種收費管理，并實施臨床路徑管理（《105個按病種收付費病種臨床路徑》由省衛(wèi)生計生委另行發(fā)布），醫(yī)療機構(gòu)不得以變換主診斷等方式規(guī)避臨床路徑管理?！敖K末期腎病”實施腎替代（血液透析、腹膜透析）治療按國家衛(wèi)計委制訂的相關(guān)規(guī)范與臨床路徑執(zhí)行。

2、患者在同一次住院治療過程中，需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式,或因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可退出按病種收付費，仍按項目收費、醫(yī)保按原付費方式結(jié)算。退出按病種收付費應(yīng)及時告知患者，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核查。

3、嚴(yán)格控制按病種臨床路徑管理的負(fù)變異率（負(fù)變異率為主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種，而因各種原因未納入或未完成按病種付費管理的病例數(shù)，與主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種的病例總數(shù)的比值），在長部省屬醫(yī)院的負(fù)變異率不得超過20%。

四、強化按病種收付費工作管理

1、各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)一是要切實加強本院按病種收付費工作的領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)制訂方案，規(guī)范工作管理，強化組織實施。抓緊建立健全實施按病種收付費的進入和退出機制，同時，將按病種收付費的相關(guān)規(guī)定、費用標(biāo)準(zhǔn)，及時告知患者。二是要確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。不得因?qū)嵭邪床》N收費推諉患者；不得以不影響主診斷和主要操作/治療方式的合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種結(jié)算政策的患者拒不執(zhí)行按病種收費政策；不得無故縮短患者的住院時間、減少病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案規(guī)定的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁病種規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用，增加患者負(fù)擔(dān)；不得以串換診斷或分解住院、分解醫(yī)療費用等方式套取和騙取醫(yī)?；?。三是要切實抓好控費工作，對實際費用超出病種收費標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對實際費用低于病種收費標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入留用。四是要嚴(yán)格按照省衛(wèi)生計生委的要求，加強醫(yī)院病案管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼，加強對醫(yī)務(wù)人員住院病案首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)，并指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)病例信息及時、規(guī)范地上傳至省衛(wèi)生計生委指定的按病種收付費管理信息系統(tǒng)。五是要將按病種收付費實施情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，調(diào)整內(nèi)部分配制度，調(diào)動相應(yīng)科室、醫(yī)護人員實行按病種收付費的積極性。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將按病種收付費實施情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，對認(rèn)真執(zhí)行按病種收付費管理政策并且負(fù)變異率控制在規(guī)定范圍內(nèi)的，及時足額撥付醫(yī)保補償資金；對不切實落實按病種收付費政策，負(fù)變異率控制不達標(biāo)的扣除相應(yīng)醫(yī)保補償資金。同時建立相關(guān)考核指標(biāo)，考核結(jié)果與年度履約保證金的返還相掛鉤。對拒不執(zhí)行按病種收付費政策或嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，暫?；蛉∠鋮f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格。

3、發(fā)改部門要加大對按病種收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為。衛(wèi)生計生部門要加大對醫(yī)院實施臨床路徑管理工作的監(jiān)督檢查，將按病種收付費納入公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強對病種費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)督。人力資源社會保障部門要定期向社會公開按病種收付費公立醫(yī)院診治相關(guān)病種的費用水平、個人負(fù)擔(dān)及考核監(jiān)管等情況，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

　　

四、在長部省屬公立醫(yī)院病種名單 法律問題

法律分析:

在長部省屬公立醫(yī)院按病種收付費的106個病種1、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝骟@厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性缺血性腦梗死、慢性硬膜下血腫、三叉神經(jīng)痛（單側(cè)）；2、內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌；3、眼和附器疾病：原發(fā)性急性閉角型青光眼、老年性白內(nèi)障（單眼）、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（單眼鞏膜環(huán)扎術(shù)）、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（單眼鞏膜外加壓術(shù)）、翼狀胬肉、慢性淚囊炎；4、耳和乳突疾病：分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎（經(jīng)耳內(nèi)鏡I型鼓室成形術(shù)）、慢性化膿性中耳炎（經(jīng)外耳道鼓室成形術(shù)）；5、鼻咽喉疾病：慢性扁桃體炎（雙側(cè)）、鼻中隔偏曲、聲帶息肉、慢性鼻竇炎、喉癌（喉全切除術(shù)）、喉癌（喉次全切除術(shù)）；6、口腔、頜面疾?。簡蝹?cè)一度唇裂、甲狀舌管囊腫；7、呼吸系統(tǒng)疾?。撼踔尉柗谓Y(jié)核、肺膿腫伴肺炎、支氣管肺癌、肺良性腫瘤、支氣管擴張（直視下肺葉或肺段切除術(shù)）、支氣管擴張（經(jīng)胸腔鏡肺或肺段切除術(shù)）、自發(fā)性氣胸、胸腺腫瘤、原發(fā)性支氣管肺癌；8、循環(huán)系統(tǒng)疾病：動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損（體外循環(huán)下房間隔缺損縫合術(shù)）、房間隔缺損（體外循環(huán)下房間隔缺損補片修補術(shù)，含補片材料）、室間隔缺損（體外循環(huán)下室間隔缺損縫合術(shù)）、室間隔缺損（體外循環(huán)下室間隔缺損補片修補術(shù)，含補片材料）、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈瓣病變、急性ST段抬高心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（單腔永久起搏器安置術(shù)）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（雙腔永久起搏器安置術(shù)）、室上性心動過速、室性心動過速；9、血液、造血器官、免疫系統(tǒng)疾病：兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）-初治患者、兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）-初治患者；10、消化系統(tǒng)疾?。何赴ǜ骨荤R下根治性近端胃大部切除術(shù)）、胃癌（直視下根治性近端胃大部切除術(shù)）、胃癌（直視下根治性遠端胃大部切除術(shù)）、胃癌（腹腔鏡下根治性遠端胃大部切除術(shù)）、胃十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、直腸息肉或直腸良性腫瘤、單側(cè)腹股溝斜疝（腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術(shù)）、單側(cè)腹股溝斜疝（直視下腹股溝斜疝修補術(shù)）、下肢靜脈曲張、原發(fā)性甲狀腺功能亢進、膽囊息肉、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎（無膽管炎，直視下膽囊切除術(shù)）、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎（無膽管炎，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）、膽管結(jié)石伴膽囊炎（無膽管炎，直視下膽總管切開取石+膽囊切除）、膽管結(jié)石伴膽囊炎（無膽管炎，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）、血栓性外痔、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、賁門失弛緩癥、結(jié)腸癌（直視下半結(jié)腸切除術(shù)，含淋巴結(jié)清掃）、結(jié)腸癌（腹腔鏡下半結(jié)腸切除術(shù)，含淋巴結(jié)清掃）；直腸癌（直視下會陰直腸癌根治術(shù)，含淋巴結(jié)清掃）、直腸癌（腹腔鏡下會陰直腸癌根治術(shù)，含淋巴結(jié)清掃）、急性腸套疊、急性化膿性闌尾炎（含闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫）、結(jié)腸息肉或結(jié)腸良性腫瘤；11、腎臟和泌尿道疾?。耗I癌（腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，含淋巴結(jié)清掃）、腎癌（腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，含淋巴結(jié)清掃）、膀胱癌、膀胱腫瘤、單側(cè)腎盂輸尿管結(jié)石伴或不伴腎積水；12、男性生殖系統(tǒng)疾病：良性前列腺增生、腎結(jié)石伴或不伴腎積水、精索靜脈曲張（單側(cè)）、睪丸鞘膜積液、前列腺癌；13、女性生殖系統(tǒng)疾病：子宮肌腺癥、卵巢囊腫、卵巢良性腫瘤（腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)）、卵巢良性腫瘤（直視下卵巢腫瘤切除術(shù)）、輸卵管妊娠（直視下單側(cè)輸卵管切除術(shù)）、輸卵管妊娠（腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)）、輸卵管妊娠（腹腔鏡下單側(cè)輸卵管開窗術(shù)）、子宮平滑肌瘤（直視下全子宮切除術(shù)）、子宮平滑肌瘤（腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)）、子宮粘膜下平滑肌瘤、宮頸癌（腹腔鏡下全子宮廣泛性切除術(shù)+雙附件切除）、宮頸癌（直視下全子宮廣泛性切除術(shù)+雙附件切除）、宮頸癌（腹腔鏡全子宮切除術(shù)或子宮廣泛性切除術(shù)）；14、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病：胎膜早破（足月）行陰道分娩；15、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。貉甸g盤突出癥、創(chuàng)傷性半月板損傷、股骨頸骨折、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位、尺骨鷹嘴骨折、股骨干骨折、無菌性股骨頭壞死；16、皮膚、皮下組織、乳腺疾病和燒傷：乳腺癌；17、其他：終末期腎臟?。ㄒ汛_診）。

法律依據(jù):

《中華人民共和國民法典》 第一千二百一十九條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

五、法規(guī)病種報銷比例

法律分析：惡性腫瘤、慢性心衰、慢性呼吸衰竭、慢性腎功能衰竭、慢性肝功能衰竭、重度老年癡呆癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、慢性病毒性肝炎、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、慢性再生障礙性貧血、重性精神障礙性疾病、肺結(jié)核、兒童孤獨癥、完全性生長激素缺乏癥、組織器官移植后抗排異治療等，共19種病癥。報銷比例：在門診發(fā)生的“特殊病種”費用視同住院按住院比例報銷并且可以與普通住院的費用累積起付線。“特殊病種”結(jié)算周期為360天，360天內(nèi)只收一次起付線1300元(此處為北京標(biāo)準(zhǔn))，包括在本人定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院也不再收起付線，最高報銷上限是30萬。

法律依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》

第二十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第二十四條 國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。

第二十五條 國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

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投稿：畢藝

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