房屋拆遷重疾補(bǔ)償政策2025,投保時(shí)未告知患有糖尿病、高血壓拒賠,周某于2014年2月25日體檢,體檢結(jié)論顯示:舒張壓偏高(92mmHg);空腹血糖(GLU)偏高(7.85mmol/L)。2015年3月2日,周某向保險(xiǎn)公司投保某康逸人生兩全
周某于2014年2月25日體檢,體檢結(jié)論顯示:舒張壓偏高(92mmHg);空腹血糖(GLU)偏高(7.85mmol/L)。
2015年3月2日,周某向保險(xiǎn)公司投保某康逸人生兩全險(xiǎn)和附加重疾險(xiǎn),約定投保人和被保險(xiǎn)人為周某,保險(xiǎn)合同生效日為2015年3月3日,保險(xiǎn)金額為22萬元,附加重疾險(xiǎn)生效之日起180日后。
2015年12月30日,周某因糖尿病住院治療并發(fā)現(xiàn)存在腦膜瘤。入院記錄中,周某主訴“發(fā)現(xiàn)血糖高1年余,下肢麻木1年”;住院治療期間的診療記載看,周某 “1年前體檢偶然發(fā)現(xiàn)查血糖高,初病無明顯口干、多飲、多尿、多食、消瘦癥狀,外院考慮2型糖尿病可能,但周某未予重視,平日飲食不控制,多甜食、油膩,不檢測血糖;發(fā)現(xiàn)血壓升高1年”。 2016年2月29日,周某因腦膜瘤住院治療,并于同年3月8日行神經(jīng)導(dǎo)航下左顳開顱腫瘤切除術(shù), 并經(jīng)病理診斷明確為“顳部“非典型腦膜瘤(WHO Ⅱ級(jí))(保險(xiǎn)公司認(rèn)可該疾病屬于良性腦膜瘤)。
2016年3月30日,周某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,保險(xiǎn)公司作出理賠決定通知書,以周某投保時(shí)已患有糖尿病、高血壓病,在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù),嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司的承保決定為由,解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
法院審理認(rèn)為,在醫(yī)院并未確診其患有高血壓、糖尿病的情況下,周某作為一個(gè)普通人,并無法判斷其是否已經(jīng)罹患高血壓、糖尿病。
結(jié)合體檢報(bào)告、就診記錄、配藥記錄及糖尿病、腦膜瘤治療病歷,均無法證明周某在投保前已經(jīng)明知自身患有糖尿病、高血壓。故周某在未被確診是否患有糖尿病、高血壓的情形下,在投保時(shí)未告知是否患有、被懷疑患有或接受治療過糖尿病、高血壓病,不存在故意未告知已患糖尿病、高血壓的事實(shí)。
法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)賠償周某保險(xiǎn)金22萬元。(案例索引江蘇省無錫市梁溪區(qū)人民法院(2016)蘇0203民初2640號(hào)民事判決(2016年12月12日))
法律分析:保險(xiǎn)合同法規(guī)定,投保人在投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的情況,未如實(shí)告知的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。但是,保險(xiǎn)人解除合同應(yīng)當(dāng)在知道未如實(shí)告知情況后立即通知投保人,并在30日內(nèi)作出決定。如果保險(xiǎn)人在未在30日內(nèi)作出決定的情況下發(fā)生保險(xiǎn)事故,被保險(xiǎn)人仍有權(quán)請(qǐng)求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)金責(zé)任。
法律依據(jù):
1.《保險(xiǎn)法》第二十三條:保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)誠實(shí)信用,遵循誠實(shí)、信用、公平的原則。
2.《保險(xiǎn)法》第十五條:保險(xiǎn)人有權(quán)要求投保人如實(shí)告知與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的情況。投保人故意或者重大過失未如實(shí)告知的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
3.《保險(xiǎn)法》第十八條:保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)告知投保人有關(guān)保險(xiǎn)事項(xiàng),并按照約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
4.《保險(xiǎn)法》第三十八條:保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)對(duì)保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求作出核定并履行給付義務(wù)。
建議:如果保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)金責(zé)任,被保險(xiǎn)人可以通過與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)商,或者向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行投訴。如仍無法解決,可以向法院提起訴訟。在訴訟過程中,需要提供證據(jù)證明自己是按照實(shí)際情況投保的,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)金責(zé)任。
法律分析:重疾險(xiǎn)公司拒絕賠付是否合法需根據(jù)保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)法等法律規(guī)定來判斷。如果保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定糖尿病屬于不保險(xiǎn)范圍,則保險(xiǎn)公司可以拒絕賠付。但如果保險(xiǎn)合同沒有明確規(guī)定,則保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行賠付。
法律依據(jù):
1.《保險(xiǎn)法》第十一條:保險(xiǎn)合同訂立后,被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的一切情況。未如實(shí)告知,致使保險(xiǎn)人無法核保的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
2.《保險(xiǎn)法》第十七條:保險(xiǎn)人不得以未核保為由免除賠償。
3.《保險(xiǎn)法》第四十六條:保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定支付保險(xiǎn)金。
4.《中華人民共和國合同法》第七條:當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則,履行預(yù)見、誠實(shí)、信用、謹(jǐn)慎的義務(wù)。
法律分析:保險(xiǎn)公司拒賠1型糖尿病的理由需要具體分析。一方面,1型糖尿病屬于慢性病,保險(xiǎn)公司在投保時(shí)有可能對(duì)該疾病進(jìn)行特別約定不予理賠;另一方面,若投保時(shí)沒有特別約定,則保險(xiǎn)公司拒賠1型糖尿病需要符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款的規(guī)定。
法律依據(jù):
1.《保險(xiǎn)法》第四十六條:保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司未按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
2.《保險(xiǎn)法實(shí)施條例》第六十三條:保險(xiǎn)公司可以根據(jù)投保人的要求或者合同約定,對(duì)特定的疾病或者醫(yī)學(xué)因素進(jìn)行特別約定。
3.《保險(xiǎn)合同法》第十四條:保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人約定的保險(xiǎn)金額或者保險(xiǎn)標(biāo)的在合同成立時(shí)已經(jīng)明確,且不違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
4.《保險(xiǎn)合同法》第十五條:保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人約定的保險(xiǎn)責(zé)任和免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)合理。
5.《保險(xiǎn)合同法》第四十六條:保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,但是法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的除外。
法律分析:保險(xiǎn)公司拒賠血糖高的理由需要具體分析,但如果合理且符合相關(guān)法律規(guī)定,其拒賠行為可能是合法的。
法律依據(jù):
1.《保險(xiǎn)法》
第七十二條 保險(xiǎn)公司按照約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,不得以損失超出保險(xiǎn)合同約定范圍為由推諉賠償責(zé)任。
第七十三條 保險(xiǎn)公司不得對(duì)被保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)如實(shí)告知的有關(guān)情況,以及保險(xiǎn)合同約定的事項(xiàng)推諉賠償責(zé)任。
2.《合同法》
第九十二條 當(dāng)事人一方未履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。
第一百零一條 合同中的條款不得違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,不得損害社會(huì)公共利益和他人合法權(quán)益。
3.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
第十五條 醫(yī)務(wù)人員診治病人,造成病人損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任。
綜上所述,如果被保險(xiǎn)人在購買保險(xiǎn)時(shí)未如實(shí)告知自身血糖高的情況,在保險(xiǎn)合同中又明確規(guī)定了不承擔(dān)此類風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任,則保險(xiǎn)公司拒賠血糖高的理由是合法的。但如果被保險(xiǎn)人已經(jīng)如實(shí)告知,而保險(xiǎn)公司仍然拒賠,或者其拒賠理由違反相關(guān)法律規(guī)定,則其拒賠行為是不合法的,被保險(xiǎn)人可以通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。
法律分析:根據(jù)保險(xiǎn)合同原則,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在合同約定范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。如果保險(xiǎn)公司拒絕賠償血糖病人的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)提供詳細(xì)的理由,包括合同約定中的除外責(zé)任或免責(zé)條款,以及理賠調(diào)查結(jié)果。如果保險(xiǎn)公司無法提供合理、充分的拒絕賠償理由,則血糖病人可以向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)或法院尋求維權(quán)。
法律依據(jù):
1.《保險(xiǎn)法》第十八條:保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.《保險(xiǎn)合同法》第七十一條:保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的情況、事故或者損失的性質(zhì)、原因、程度等方面進(jìn)行調(diào)查核實(shí),及時(shí)據(jù)實(shí)理賠。
3.《最高人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第七條:保險(xiǎn)人拒不履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任,賠償被保險(xiǎn)人因此所受的損失。
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投稿:王靈欣
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