一、武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則的通知

第一章  總則

第一條  為進一步健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細(xì)則。

第二條  本實施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

第三條  按照保障基本、公平適度、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動的原則，改革職工醫(yī)保個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立統(tǒng)籌共濟的職工醫(yī)保門診保障制度。

第四條  市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診共濟保障的經(jīng)辦服務(wù)管理、待遇審核和基金支付等工作。

市衛(wèi)生健康、財政、人社、市場監(jiān)管等部門依據(jù)各自職責(zé)做好職工醫(yī)保門診共濟保障相關(guān)工作。

第二章  調(diào)整個人賬戶

第五條  用人單位在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計入，計入標(biāo)準(zhǔn)按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。

1953年底之前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會同市財政部門另行制定。

第六條  參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門診和購藥補助，補助標(biāo)準(zhǔn)參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執(zhí)行，具體補助金額為每月66元。

第七條  參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補繳的，辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。

第八條  個人賬戶主要用于支付下列費用：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（二）在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；

（三）在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費；

（四）其他符合國家、省允許使用的范圍。

第九條  個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，以及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付項目的支出。

第十條  個人賬戶資金的結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章  建立普通門診統(tǒng)籌

第十一條  符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔(dān)醫(yī)療費用相關(guān)賠償。

第十二條  普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍的規(guī)定。

參保人員在異地發(fā)生的普通門診費用，按照異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條  參保人員在定點一級及以上醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設(shè)定門診統(tǒng)籌年度支付限額。

第十四條  普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個自然年度內(nèi)累計計算。在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

第十五條  參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由統(tǒng)籌基金和個人按照下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：

（一）在一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）普通門診就醫(yī)的，在職人員個人支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；退休人員個人支付比例為16%，統(tǒng)籌基金支付比例為84%；

（二）在二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；退休人員個人支付比例為32%，統(tǒng)籌基金支付比例為68%；

（三）在三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；退休人員個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行。

第十六條  普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

第十七條  在經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，個人先支付10%后，余額按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

第十八條  普通門診統(tǒng)籌費用與門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┙y(tǒng)籌費用分別管理，分別計算。

第十九條  普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第二十條  《中共武漢市委武漢市人民政府關(guān)于積極推進“城中村”綜合改造工作的意見》（武發(fā)〔2004〕13號）規(guī)定范圍內(nèi)，按照相關(guān)規(guī)定參加養(yǎng)老保障的“城中村”綜合改造村改居養(yǎng)老人員，補足基本醫(yī)療保險費后，從繳費次月起享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

第四章  醫(yī)藥服務(wù)管理和監(jiān)督

第二十一條  參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

第二十二條  完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關(guān)分組付費。具體定點就醫(yī)管理及結(jié)算辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。

第二十三條  逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”納入門診保障范圍。

第二十四條  生育門診醫(yī)療費用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統(tǒng)籌基金支付政策按照我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第二十五條  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,加強基金稽核制度和經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌基金收、支預(yù)算管理，實時監(jiān)測統(tǒng)籌基金運行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。

第二十六條  完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)和患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用國家和省、市集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。

第二十七條  建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，健全醫(yī)療行為誠信體系管理，嚴(yán)格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫(yī)保信用評價機制，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

第五章  附則

第二十八條  根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定以及職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行情況，市醫(yī)保部門對職工醫(yī)保門診共濟保障機制運行情況定期評估，并會同市財政部門對個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進行適當(dāng)調(diào)整，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

法律依據(jù)：

《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》

 第一條  為進一步健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細(xì)則。

二、武漢市醫(yī)保共濟怎么操作

武漢市醫(yī)保共濟操作流程如下：

1、選擇參與醫(yī)保共濟：醫(yī)保共濟是自愿參加的，需要先選擇參與醫(yī)保共濟，可以在當(dāng)?shù)厣绫＞只蛩趩挝坏娜耸虏块T辦理相關(guān)手續(xù)。

2、繳納個人賬戶部分：參加醫(yī)保共濟后，需要按照規(guī)定繳納個人賬戶部分，即醫(yī)?；馃o法報銷的部分。繳納金額根據(jù)醫(yī)療費用和個人賬戶余額而定，可以通過社?？ㄔ卺t(yī)療機構(gòu)自助繳費機上進行繳納。

3、醫(yī)保基金報銷：在就診時，可以使用社?？ㄟM行醫(yī)保基金報銷，醫(yī)?；饒箐N后，剩余部分將從個人賬戶中扣除。如果醫(yī)療費用超出了個人賬戶的余額，可以繼續(xù)使用社?？ㄟM行報銷，超出部分將由個人自行承擔(dān)。

醫(yī)保共濟所需材料如下：

1、身份證明：包括個人身份證、戶口簿等有效身份證明文件；

2、醫(yī)保卡：已辦理醫(yī)保的個人需要提供醫(yī)?？?；

3、共濟費用：參加醫(yī)保共濟需要繳納一定數(shù)量的共濟費用，需要提供繳費憑證或交費記錄；

4、醫(yī)療費用票據(jù)：需要提供醫(yī)療費用票據(jù)，如門診發(fā)票、住院費用清單等；

5、診斷證明：需要提供醫(yī)生出具的診斷證明，以證明治療的疾病屬于共濟范圍內(nèi)；

6、其他證明材料：有些特殊情況需要提供其他證明材料，比如婚姻證明、殘疾證明等。

綜上所述，參加醫(yī)保共濟后，個人賬戶余額將在不使用醫(yī)?；饒箐N時持續(xù)累積，可以在需要時用于繳納個人賬戶部分。同時，醫(yī)保共濟的具體費用和政策可能會因不同地區(qū)和不同人員類型而有所不同，建議您在使用時咨詢當(dāng)?shù)厣绫２块T或醫(yī)療機構(gòu)的工作人員。

【法律依據(jù)】：

《中華人民共和國社會保險法》第二條

國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。

第二十六條

職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

三、

湖北省醫(yī)保共濟的操作方式如下：

1、下載“湖北智慧醫(yī)保”APP，并點擊“醫(yī)保電子憑證”登錄。

2、進入“醫(yī)保電子憑證”登錄界面，輸入手機號、密碼、驗證碼，點擊登錄按鈕進行登錄。

3、點擊主頁中的“家庭共濟”，再點擊“添加我的家庭成員”。

4、輸入共濟人員的姓名、身份證號，選擇綁定的方式。

5、輸入共濟人員的姓名、身份證號，選擇綁定的方式。

6、點擊“確認(rèn)綁定”，綁定成功，回到主頁中，即可查看家庭共濟的使用說明。

醫(yī)保報銷條件：

1、參加醫(yī)保：只有參加醫(yī)保并繳納醫(yī)保費用的人員才能享受醫(yī)保報銷待遇；

2、就醫(yī)定點：醫(yī)保規(guī)定了就醫(yī)定點的醫(yī)療機構(gòu)，只有在醫(yī)保定點就醫(yī)的患者才能享受醫(yī)保報銷待遇；

3、報銷范圍：醫(yī)保規(guī)定了報銷范圍，只有在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用才能申請醫(yī)保報銷；

4、報銷比例：醫(yī)保規(guī)定了不同醫(yī)療費用的報銷比例，患者需要根據(jù)醫(yī)保規(guī)定的比例自付一定的費用；

5、報銷限額：醫(yī)保規(guī)定了不同醫(yī)療費用的報銷限額，超過限額部分的費用需要患者自付；

6、報銷申請材料：醫(yī)保規(guī)定了申請醫(yī)保報銷需要提供的申請材料，包括醫(yī)療票據(jù)、費用清單、診斷證明等。

綜上所述，申請醫(yī)保報銷時，需要準(zhǔn)備齊全的報銷申請材料，包括醫(yī)療票據(jù)、費用清單、醫(yī)?？ǖ龋⒃谝?guī)定的時間內(nèi)進行申請。如果需要異地報銷，還需要提供相應(yīng)的證明材料。

【法律依據(jù)】：

《中華人民共和國社會保險法》第二十八條

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

第二十九條

參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。

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內(nèi)容審核：索建國律師

來源：頭條-武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則的通知，